ELEMENTOS CLÍNICOS PREDICTORES DE NEUMONÍA EN NIÑOS Y UTILIDAD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Autor: Dra. Trinidad Rodríguez I., Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
La neumonía constituye el 1,4% del total de consultas en Servicios de Urgencia y el 3% de las consultas por causa respiratoria1, con una letalidad en Chile de 0.5 a 4 por 1000 recién nacidos vivos2. En nuestro país es la principal causa individual de muerte infantil, representando el 7% de las defunciones en menores de 5 años3 y el 90% de las defunciones por infección respiratoria aguda (IRA) baja.
Las cifras chilenas de neumonía y su letalidad se acercan bastante a las de los países desarrollados, donde tanto la incidencia como la mortalidad por neumonía son bajas. Esto se explica en parte por la implementación de una serie de políticas de salud a nivel país entre las que destacan:
Creación del programa IRA (1992) y expansión nacional de las salas IRA (1997)4.
Introducción de las vacunas contra Haemophilus influenzae b (1996) y Streptococcus pneumoniae (2011). Con esta última, la incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) ha disminuido casi en un 70%. Asimismo, la incidencia de enfermedades causadas por Haemophilus influenzae b ha disminuido entre un 77 a 81% 5,6.
Los agentes causantes de las neumonías varían según la edad del paciente. En niños chilenos predominan S. pneumoniae, luego H. Influenzae b y en tercer lugar, Mycoplasma pneumoniae4.
La tabla 1 resume los agentes causantes de neumonía infantil en Chile según rango etario.
Tabla 1: Agentes causantes de neumonía infantil según edad del paciente
Recién nacidos
1-3 meses
4-24 meses
Preescolares
Escolares
Virus
VRS
+
+++
++++
++
–
ADV
–
+
++
+
–
Influenza
–
–
+
++
+++
Parainfluenza
–
+
+
+
–
Metapneumovirus
–
+
+
+
–
Bacterias
Streptococcus pneumoniae
+
+
++
++++
++++
Mycoplasma pneumoniae
–
–
+
++
++++
Haemophilus influenzae
–
+
+
–
–
Staphylococcus aureus
+
+
+
+
+
Streptococcus agalactiae
+++
+
–
–
–
E. coli y otros bacilos Gram (-)
++
+
–
–
–
Chlamydia trachomatis
–
–
–
+
+
Chlamydia pneumoniae
–
–
+
+
++
Streptococcus pyogenes
–
–
–
+
+
Fuente: Guía Clínica AUGE. Infección Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años, 2013.
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA. CLÍNICA.
La guía clínica del Ministerio de Salud (MINSAL) sobre infecciones respiratorias bajas de manejo ambulatorio en menores de 5 años, establece que el diagnóstico de neumonía es clínico, sin ser necesaria la toma de exámenes adicionales ni radiografía de tórax 4.
En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió criterios clínicos para el diagnóstico y tratamiento de neumonía en este grupo etario, estableciendo que en todo niño con tos y/o dificultad respiratoria, la taquipnea es el mejor predictor de neumonía (Sensibilidad 74%, Especificidad 67%), y la presencia de retracción subcostal un indicador de gravedad7.
Una revisión sistemática publicada el 20128 estudió la precisión de la taquipnea y las retracciones subcostales. A pesar de que los estudios incluidos eran de baja calidad metodológica y había gran heterogeneidad entre ellos, reportan que:
Taquipnea: OR: 10.64 (4.41 – 25.67) para el diagnóstico de neumonía, con un LR (+) 3.16 (2.11 – 4.73) y LR (-) 0.36 (0.23 – 0.57).
Retracción subcostal: OR: 5.32 (1.88 – 15.05), con un LR (+) 2.49 (1.42 – 4.37), LR (-) 0.59 (0.4 – 0.87).
Los autores establecen que ninguno de los dos signos clínicos es suficiente por sí solo para confirmar o descartar el diagnóstico de neumonía.
Otra revisión sistemática9 estudia la utilidad de la clínica para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma. De todos los síntomas y signos que estudian, la mayoría presenta LR no significativos, excepto las sibilancias, que tienen un LR (-) de 1.12 (1.02 – 1.23), lo que quiere decir que su ausencia es un 12% más probable en niños con neumonía por Mycoplasma que en los que no tienen. Esto no tiene gran significancia clínica, por lo que la presencia o ausencia de síntomas y signos no debería ser usada como herramienta para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma.
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA. ESTUDIO RADIOLÓGICO.
Un estudio randomizado controlado (ERC) de regular calidad metodológica10 reportó que no habría diferencias significativas en el tiempo de evolución entre pacientes a los que se realizó una radiografía de tórax (RxTx) versus aquellos en que sólo se usó la clínica para hacer el diagnóstico (6-8 días versus 6-9 días, con un tiempo medio para la mejoría de 7 días en ambos grupos). Sí reportaron diferencias en el grupo al que se le realizó RxTx en cuanto al uso de antibióticos (8.6% más, con una reducción de RR de -17% (0, -33)), hospitalizaciones (2.4% más), citaciones a control (4.8% más) y reconsultas (3.6% más), aunque sólo fueron significativas en cuanto al uso de antibióticos. Cabe destacar que previo a la randomización se excluyó a todos aquellos pacientes a los que luego de la evaluación médica se consideró que era mandatorio realizarles una RxTx, por lo que los pacientes estudiados eran similares en cuanto a gravedad del cuadro. De acuerdo a los autores, esto indicaría que el hecho de realizarle una RxTx a un paciente genera un mayor uso de recursos sanitarios (antibióticos, estadías hospitalarias, consultas médicas) sin producir un cambio en el curso de la enfermedad, ya que el tiempo hasta la mejoría era el mismo en los dos grupos.
Por lo tanto, tomando en cuenta todo lo anteriormente expuesto, sugiero que se debería disponer de una radiografía de tórax siempre que exista:
Duda diagnóstica
Paciente grave
Sospecha de complicaciones
Evolución tórpida
En el resto de los casos, una buena anamnesis y examen físico, considerando la edad del paciente y el panorama epidemiológico local, podrían ser suficientes para fundamentar una sospecha clínica de neumonía.
RESUMEN
La clínica es útil para sospechar una neumonía, sin embargo no existen síntomas ni signos que por sí solos permitan confirmarla o descartarla.
La evidencia muestra que una radiografía de tórax no cambia significativamente los resultados clínicos en un paciente con una neumonía clara y sin complicaciones, y eleva el uso de recursos sanitarios.
En un contexto ambulatorio y con un paciente estable, la edad del paciente (que orienta hacia ciertos agentes más probables) sumado a una historia clínica y examen físico concordantes podrían ser suficientes para el diagnóstico de neumonía.
REFERENCIAS
1.-Ministerio de Salud, Chile. http://deis.minsal.cl/AtencionesUrgencia/Total_Atenciones_urgencia_2011.htm
2.-
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Consenso Neumonía adquirida en la comunidad. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias 1999; 15: 107-9
3.-
World Health Organization. http://www.who.int/gho/countries/chl.pdf
4.-
Ministerio de Salud, Chile. Guía Clínica AUGE. Infección Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años, 2013
5.-
Ministerio de Salud, Chile. Vigilancia de Enfermedad Invasora por Streptococcus pneumoniae. Chile, 2007 – 2013. Boletín ISP, Vol.3, No.8. Julio 2013
6.-
Ministerio de Salud, Chile. Informe de H. Influenzae tipo B 2011. http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/HIB/Hib_TipB2011.pdf
7.-World Health Organization. Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities. Geneva: 1991.
8.-
Domecq JP, Prutsky G, Lazo MA, Salazar C, Montori V, Prevost Y, et al. Identification of tachypnea and subcostal retractions as clinical signs for the diagnosis of community-acquired pneumonia among children: systematic review and meta-analysis. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública 2012; 29(3):337-44.
9.-
Wang K, Gill P, Perera R, Thomson A, Mant D, Harnden A. Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009175. DOI: 10.1002/14651858.CD009175.pub2.
10.-
Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351: 404-8.
