EL NIÑO QUE COJEA, parte I. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO.
Autor: Dra. Carolina Klein S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
Introducción
La cojera es una alteración del patrón normal de la marcha y siempre es patológica1.
La prevalencia de cojera no traumática en niños oscila entre 1,5 y 3,6 por 1.000 niños menores de 14 años2, existe un predominio del sexo masculino (1,7:1)3 y la edad media de presentación es 4,35 años de edad2. Las etiologías son diversas (Tabla 1)4, el espectro contempla desde neoplasias hasta trastornos conversivos, pero cabe mencionar que en la mayoría de los casos las causas son benignas y autolimitadas1, y dos tercios de estas podrían ser manejadas en atención primaria2.
Un estudio reciente5 analizó la presentación de cojera no traumática en niños. Los principales hallazgos incluyeron:
Cerca del 80% de los casos se presentó con dolor.
Al momento de localizar el dolor, un tercio lo hace en la cadera, seguido de rodillas, y de otros sitios de la extremidad inferior. Menos de un 2% refiere dolor de espalda.
Al evaluar el origen de la cojera, el 60% de los casos corresponde a patologías de la cadera, cerca de un 30% no llegó a tener diagnóstico (pero sí se recuperó), y el 10% restante presentó otros diagnósticos.
Tabla 1. Etiología de la cojera en niños.
Óseas
Osteomielitis
Fracturas
Osteocondritis
Crisis vaso-oclusiva de la enfermedad de células falciformes
Deslizamiento de la epífisis capital femoral
Enfermedad de Perthes
Tumores
Neurológicas
Parálisis cerebral
Neuropatía periférica
Meningitis
Absceso epidural de la columna vertebral
Síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja)
Tumor de médula espinal
Articulares
Sinovitis transitoria
Artritis séptica
Osteocondritis disecante
Fiebre reumática aguda
Artritis juvenil idiopática
Púrpura Schönlein Henoch
Enfermedad del suero
Discitis
Displasia de la caderas
Condromalacia de la rótula
Hemartrosis (traumática, hemofilia)
Enfermedad de Lyme
Lupus eritematoso
Luxación patelar
Intra-abdominales
Apendicitis
Enfermedad inflamatoria pélvica
Absceso pélvico
Absceso de psoas
Absceso peri-rectal
Adenitis ilíaca
Partes Blandas
Contusión
Tensión muscular
Esguince
Tendinitis
Miositis viral
Cuerpo extraño
Síndrome de hipermovilidad benigna
Vacunación intramuscular
Bursitis
Celulitis
Ruptura Quiste de Baker
Absceso
Piomiositis
Envenenamiento de insectos
Juanete
Uña encarnada
Verrugas plantares
Miositis osificante
Otras
Trastorno Conversivo
* Modificado de UptoDate4.
EVALUACIÓN CLÍNICA
I.-
ANAMNESIS.
Al enfrentarnos a un paciente que consulta por cojera es clave indagar 1,2,6,7,8:
Historia personal: edad, episodios previos de cojera, patologías conocidas, trauma, actividad física intensa, infección reciente, inyección intramuscular, uso de nuevo calzado.
Historia familiar: enfermedades reumatológicas u hematológicas.
Características del dolor: inicio (brusco – traumatismo, gradual – infecciones, lento – neoplasia, inflamación o mecánico), duración (constante, intermitente; nocturno, diurno), localización (cadera, rodilla, espalda) y factores agravantes/atenuantes (aumenta en reposo – inflamación, aumenta en ejercicio – mecánico).
Síntomas asociados: fiebre (infección, neoplasia), exantema (virus, Kawasaki), dolor abdominal (abdomen agudo, P. Schönlein Henoch).
II.-EXAMEN FÍSICO.
Debe realizarse siempre sin ropa y con/sin zapatos, e incluye 1,2,6,7,8:
Examen físico general: comportamiento y aspecto general del niño, signos vitales, peso (estado nutricional, baja de peso en los últimos meses)
Examen físico segmentario: dirigido a buscar hepato-esplenomegalia, adenopatías, exantema, púrpura, entre otros.
Examen neurológico: pares craneanos, fuerza muscular, reflejos osteotendineos, etc.
Examen del aparato locomotor: se detalla a continuación.
a) Examen en decúbito
Inspección: de columna y extremidades inferiores, en busca de evaluar posición, longitud, atrofia muscular, signos de inflamación y plantas de pies.
Palpación: detectar puntos dolorosos.
Movilidad activa y pasiva: evaluar rangos de movimientos en flexión, extensión, abducción, aducción y rotación.
Rotación interna: en prono, con ambas rodillas en 90° y pies rotados hacia afuera, el rango de rotación normal es de 45°.
Si la rotación interna está limitada, el diagnóstico probablemente corresponde a una patología intra-articular de la cadera.
Test de Galeazzi: en supino, con ambas cadera y rodillas flectadas, las rodillas deberían presentarse a la misma altura.
Si una se ve más abajo, puede corresponder a una discrepancia de longitud de las extremidades inferiores o a una enfermedad de Perthes avanzada.
Test de FABER (o de Patrick): como su nombre lo dice, la extremidad debe estar en Flexión, ABducción y rotación externa (ER).
Si esto genera dolor, puede deberse a una patología de la articulación sacro-iliaca, que se presente como dolor de la espalda baja (esto también puede evidenciarse ante un test de compresión pelvis positivo).
b) Examen en bipedestación:
Inspección: asimetría de la columna y/o extremidades inferiores.
Test de Trendelemburg: observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores del lado opuesto (principalmente el glúteo medio).Si la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, se debe a una falla del sistema abductor contralateral, cuyas causas pueden ser una hernia L4-L5 (inervación glúteo medio), distrofia muscular de Duchenne, entre otras.
Alteraciones de la marcha8: En un niño que cojea es necesario evaluar la presencia de:
Marcha antiálgica: Acortamiento de la fase apoyo de la extremidad inferior afectada. El niño puede reportar dolor, o no hacerlo, debido a la compensación que se produce alterando la marcha.
Se sugiere ver video: https://www.youtube.com/watch?v=zc4cixoWiAw
Marcha no antiálgica: Estepante «Steppage»: las articulaciones de la cadera y rodillas están excesivamente flectadas durante la fase de oscilación para permitir a los pies dejar el suelo. Se relaciona con cualquier condición neurológica en la cual se pierda la dorsiflexión del pie.
Se sugiere ver video: https://www.youtube.com/watch?v=L6qVXYv0U7UTrendelemburg: existe una falla del sistema abductor de la cadera, cae la cadera sana. Se relaciona con displasia cadera y otras alteraciones del sistema abductor.
Se sugiere ver video: https://www.youtube.com/watch?v=ZUPQp5oxXj8Circunducción: la rodilla se halla hiperextendida y bloqueada al final de la fase de apoyo, la extremidad inferior afectada es circunducida o abducida en la fase de oscilación para permitir que el pie deje el suelo. Se relaciona con rigidez de la rodilla o tobillo (alteración neurológica o mecánica) y discrepancia de la longitud de extremidades inferiores.
Se sugiere ver video: https://www.youtube.com/watch?v=t5VJdRUS4X0Equina: el niño camina apoyado en los dedos del pie. Se relaciona con pie equinovaro congénito, parálisis cerebral, contractura idiopática tendón Aquiles, fractura del calcáneo, cuerpo extraño en el pie y discrepancia de la longitud de extremidades inferiores.
Se sugiere ver video: https://www.youtube.com/watch?v=MMM8Tqntbzo
EN RESUMEN.
La cojera es una alteración del patrón normal de la marcha y siempre es patológica.
La causa de la cojera la mayoría de las veces reside en la cadera y es de buen pronóstico.
La anamnesis y examen físico son fundamentales para el diagnóstico.
Dentro de los aspectos más relevantes a destacar dentro del enfrentamiento inicial cabe indagar acerca de la historia de trauma, presencia de dolor y síntomas sistémicos asociados, y al examen físico, identificar el tipo de cojera, si existe compromiso de los rangos de movilidad y localizar el dolor.
REFERENCIAS.
Leung A, Lemay JF. The limping child. J Pediatr Health Care. (2004). 18, 219-223.
Perry D, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ. 2010 Aug 20;341:c4250.
Fischer S, Beattie T. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg Br. 1999 Nov;81(6):1029-34.
Mark C. (2014). Approach to the child with a limp. In Fleisher G, Drutz J, Phillips W, Wiley J (Ed.), UpToDate.
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Beresford M, Cleary A. Evaluation of a limping child. Current Paediatrics (2005) 15, 15–22.
Tse S, Laxer R. Approach to acute limb pain in childhood. Pediatr Rev. 2006 May;27(5):170-9; quiz 180.
Sawyer J, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician. 2009 Feb 1;79(3):215-24.
