EL NIÑO QUE COJEA, parte II. DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES.
Autor: Dra. Carolina Klein S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC. ETIOLOGÍA.
En el artículo anterior se expuso una larga lista con numerosas posibles etiologías del niño que cojea (trauma, ortopédicas, infecciones, neuromusculares, reumáticas, hematológicas, neoplásicas, intraabdominales y trastorno conversivo)1. En la consulta médica, es importante considerar que ciertas patologías se presentan más frecuentemente en ciertas edades. La tabla 1 presenta las principales etiologías que se asocian a cojera infantil, agrupados por grupo etario.
Tabla 1: Patologías frecuentes según rango etario.2
0 a 3 años
4 a 10 años
11 a 18 años
Fracturas
Displasia caderas
Discrepancia longitud de extremidades inferiores
Sinovitis transitoria (ST)
Fracturas
Enfermedad de Perthes (EP)
Artritis reumatoide juvenil
Leucemia
Esguinces/ fracturas
Epifisiolisis (EF)
Osgood-Schlatter
Patología por sobreuso
Tumores
La artritis séptica (AS) y la osteomielitis son diagnósticos a considerar en todos los grupos etarios.
A continuación, se profundizará en las cuatro etiologías más frecuentes.1.-SINOVITIS TRANSITORIA (ST)
La ST corresponde a una inflamación autolimitada de la cadera que se produce en la infancia3 y que representa la principal causa de cojera en niños4.
A nivel ambulatorio, su incidencia es de 76,2 por cada 100.000 niños5 en niños entre 0 y 14 años. Se presenta predominantemente en el sexo masculino (3,2: 1)3 y la edad promedio de ésta es a los 5,4 años (95% entre 11 meses y 10 años 4 meses)3.
Históricamente se ha descrito una asociación con infección viral previa (30 a 40%)6, pero la evidencia al respecto es débil.
Un estudio caso-control reciente7, con un escaso número de pacientes, mostró que niños con ST fueron más propensos a haber experimentado infecciones recientes con vómitos o diarrea (p = 0,004) y síntomas de resfrío común (p = 0,006) que niños con fracturas. Otros síntomas no se asociaron significativamente con ST.
Un segundo estudio3 que analizó si existía asociación entre ST y estación del año (y que buscaba de manera indirecta relación con infecciones virales), no encontró diferencias (p = 0,64).
La siguiente tabla resume la clínica, estudio, tratamiento y seguimiento de la ST
Laboratorio e Imagenología9
Tratamiento8
Seguimiento10
Cojera.
Dolor cadera o rodilla.
Afebril o fiebre de bajo grado.
Extremidad en flexión y rotación externa.
Radiografía: baja sensibilidad y especificidad. Aumento de la distancia acetábulo – cabeza femoral.
Ecografía: alta sensibilidad para derrame (5% falsos negativos).
Antiinflamatorios (AINEs) y reposo, proporcionan mejoría en 24 a 48 horas.
Control en 48 horas.
60-90% sin síntomas en 1 a 3 semanas.
Recurrencia: 0-26,3%.
Control al menos por 6 meses por posible presentación de Enf. de Perthes (0-10% desarrolla la enfermedad a largo plazo).
2- ARTRITIS SÉPTICA (AS)
Infección de la membrana sinovial y del espacio articular11. Su prevalencia varía significativamente entre países, de 1 (Dallas, E.E.U.U.) a 37 (Israel) por 100.000 niños cada año12.
Dentro de los agentes infecciosos responsables, destaca el Staphylococcus aureus, y luego en menor proporción Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Kingella kingae (aumento en los últimos años, especialmente en menores de 4 años) y Haemophilus influenzae (disminución luego de la introducción de la vacuna)13,14.
Puede presentarse a lo largo de toda la vida, pero es más frecuente en menores de 3 años15. También se presenta mayormente en varones, y predominantemente en articulaciones de extremidades inferiores15.
La siguiente tabla muestra la clínica, estudio, y tratamiento de la AS
Clínica8
Laboratorio e Imagenología14,9
Tratamiento14
Cojera.
Fiebre y síntomas sistémicos.
Signos de inflamación local.
Extremidad en rotación externa, flexión y abducción.
Hemograma, VHS y PCR.
Hemocultivos.
Líquido articular (citoquímico, Gram y cultivo): Turbio; Leucocitos > 50.000; >75% PMN; Glucosa disminuida.
Radiografía: TARDÍA. Aumento del espacio articular, aumento de partes blandas.
Ecografía: derrame articular.
Gammagrafía ósea/ RMN.
Derivación a Servicio de Urgencia (URGENCIA QUIRÚRGICA: daño óseo irreversible).
Antibióticos EV empíricos.
Artrotomía con drenaje-lavado.
* Una revisión16 de algoritmos para la predicción clínica de AS versus ST, concluyó que hasta ahora no existe una prueba simple, altamente sensible y específica, para la diferenciación entre ambas. Pero ciertos parámetros podrían orientar hacia un diagnóstico.
PCR negativa y paciente sin molestias al apoyar peso sobre cadera:
