MANEJO DE EXACERBACIÓN DE ASMA EN NIÑOS: ¿INHALACIONES O NEBULIZACIONES?
Autor: Dra. M. Constanza Harismendy F. Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓNUna exacerbación de asma corresponde a todo episodio agudo o subagudo de aumento progresivo de los síntomas de asma, asociada con obstrucción del flujo aéreo(1). El tratamiento farmacológico de primera línea de esta patología, a cualquier edad, son los β2 agonistas de acción corta(2).
Es común que en los servicios de urgencia se utilicen nebulizadores para administrar este tipo de medicamentos, suponiendo que es la mejor alternativa, pero ¿es realmente mejor?
¿QUE DICE LA EVIDENCIA?
Una revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2013(3) incluyó 39 estudios randomizados controlados (ERC) en niños mayores de 2 años y adultos, en su mayoría realizados en servicios de urgencia y centros de atención primaria. Los resultados del estudio mostraron:
Tasa de hospitalización:
La RS no mostró diferencias estadísticamente significativas al comparar la forma de administración de broncodilatadores en niños ni en adultos (RR 0.71 [0.47-1.08], 9 ECR). No se observó heterogeneidad significativa (I2=0%).
Este resultado podría cambiar en el tiempo con el desarrollo de estudios con un mayor número de participantes y mejor calidad metodológica.
Tiempo de estadía en el servicio de urgencias:
En niños: la estadía en el servicio de urgencias fue significativamente menor con el uso de aerocámara versus nebulizador (DM -33 minutos [-43 – -24], 3 ECR).
Si bien se observó una heterogeneidad moderada (I2=66%), todos los estudios se encuentran muy a favor del uso de aerocámaras y alejado de la línea de no efecto (valor 0), por lo que este dato podría no ser relevante a la hora de interpretar los resultados. La calidad de la evidencia (GRADE) es moderada.
En adultos: no se encontraron diferencias significativas al comparar el uso de aerocámara versus nebulizador (DM 1.75 minutos [-23.45 – 26.95], 2 ECR).
Taquicardia:
En niños: el grupo que recibe β2 agonistas a través de aerocámara son menos propensos a experimentar taquicardia que cuando el fármaco se administra a través de un nebulizador (DM -5.41% del basal [-8.34 – -2.48], 9 ECR).
En adultos: no se encontraron diferencias significativas al comparar el uso de aerocámara versus nebulizador (DM -1.23% del basal [-4.06 – 1.60], 7 ECR).
Cabe destacar que se excluyeron de esta RS pacientes con asma severa, de modo que los resultados no deben ser extrapolados a esta subpoblación.
Respecto a la dosis de broncodilatador, los tratamientos se repitieron y se titularon según la respuesta clínica individual de cada participante.
En menores de 5 años, población que presenta algunas particularidades con respecto al asma (el diagnóstico de asma es más discutible y su capacidad de cooperación es reducida), la evidencia es escasa.
Una RS de 6 ECR mostró (4):
Tasa de hospitalización:
Se observa una reducción significativa en la tasa de hospitalización en el grupo tratado con IDM y aerocámara versus quienes recibieron el fármaco a través de nebulizaciones (OR 0.42 [0.24-0.72], p=0.002).
Esta reducción fue aún más significativa entre los niños con exacerbaciones moderadas a severas (OR 0.27 [0.13-0.54], p=0.0003).
RESUMEN:
Frente a la indicación de β2 agonistas de acción corta para la exacerbación de asma en niños debemos tener en cuenta que el uso de nebulizadores no ha mostrado reducir las tasas de hospitalización en comparación con IDM-aerocámara. Por otro lado, la administración de β2 agonistas de acción corta vía IDM-aerocámara disminuye el tiempo de estadía del paciente en el servicio de urgencia y reduce los costos.
En conclusión, en pacientes con exacerbación asmática sería razonable indicar como medida de primera línea la administración de broncodilatadores vía IDM-aerocámara, reservando su administración vía nebulizadores para pacientes con exacerbaciones más severas que requieran el uso de oxígeno en altas concentraciones.
REFERENCIAS
(1) Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J Lemanske R, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976e97.
(2) BTS/SIGN. British guideline on the management of asthma. Sept 2016, p105. Disponible en: https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
(3) Cates CJ, et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 9.
(4) Castro-Rodriguez, J. y Rodrigo, G. B-agonists trough metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7.
