La actual pandemia de Covid-19 en que nuestro país se encuentra en Fase 4, en que la transmisión del virus ocurre en forma sostenida. En este caso, las autoridades sanitarias deben garantizar a la ciudadanía el manejo oportuno de la emergencia y los recursos, sumado a medidas más restrictivas, como limitar ciertas actividades que incluyan aglomeración de personas o decretar cuarentenas focalizadas en ciertas instituciones. En este marco, los adultos mayores, como también personas con patologías de base o comorbilidades, se encuentran en una situación de vulnerabilidad ante infección por COVID-19, por lo que se impone una discusión necesaria respecto a priorizar recursos en salud, con énfasis en el cuidado del personal de salud y en usuarios frágiles, que muchas veces asisten a los centros de atención (Centros de día de adultos mayores, CCR, CESFAM, consultas ambulatorias, etc) movilizándose mediante transporte público o requiriendo del apoyo de otro integrante de la familia para que los acompañe a los distintos centros, como también las dificultades para solicitar salvoconductos, o la priorización de equipos en distintos centros para atender la demanda de atención en hospitalizaciones. Algunas indicaciones desde el MINSAL son justamente que los controles de salud u otras prestaciones programadas, sean pospuestas hasta que se resuelva la emergencia sanitaria por COVID-19.
La telemedicina pareciera ser una buena alternativa ante la emergencia y las necesidades en estos contextos. Es una estrategia que entrega prestaciones de salud a distancia con interacción entre profesionales de la salud quienes logran comunicación a través del uso de tecnologías de la información y comunicación, obteniéndose un planteamiento u orientación diagnóstica y terapéutica, que busca garantizar la equidad y oportunidad de la atención de salud a comunidades que presentan brechas de acceso, en el marco de una Red de Integrada de Servicios de Salud (MINSAL).
En este contexto, la problemática también se presenta en el manejo de aquellos usuarios crónicos adultos quienes deben continuar con su proceso de rehabilitación de lenguaje, habla, cognitiva y/o de deglución, como también aquellos con trastorno de audición, de fonación, entre otras patologías en forma ambulatoria. En este sentido, la American-Speech-Language-Hearing Association (ASHA) ha publicado algunos lineamientos que nos permiten objetivar nuestra posición a adoptar como terapeutas ante este nuevo desafío.
Recientemente, Weidner & Lowman (2020) publicaron un review cuyo objetivo era determinar la evidencia sobre la factibilidad y la eficacia de los servicios sobre screening, evaluación y tratamiento fonoaudiológicos entregados por medio de telepráctica en pacientes adultos. De hecho, se refieren a telepráctica como sinómino de telemedicina o terapia remota, puede ser sincrónica en que la comunicación con el usuario o familiar se hace en forma simultánea mediante videoconferencia y/o llamada telefónica; por otro lado, también puede ser asincrónica, en que se graba un video previo, el que el usuario puede acceder en cualquier momento; y finalmente existe también la modalidad mixta.
Según la revisión, que se basó en 31 artículos acerca del tema recopilados entre el año 2014 y 2019, se centró en usuarios con afasia (48% de los estudios revisados) en periodo crónico (6 meses post ACV), usuarios con Enfermedad de Parkinson (16%), disfagia (13%), Afasia progresiva primaria (10%), Traumatismo Encefalocraneano (6%). Pese a que mayoría de los estudios pierden su validez debido a que no compararon intervención mediante esta metodología con un grupo control y no fue utilizada la randomización, se encontraron varios resultados importantes a considerar al momento de definir cómo abordar la telemedicina fonoaudiológica.
En lo concerniente al abordaje de la disfagia, tres estudios encontraron gran relación entre evaluación clínica e instrumental presencial y remota, aunque Ward et al. (2014) mencionan reparos respecto a aquellos pacientes con disfagia severa, en que los autores recomiendan privilegiar manejo directo/presencial de tales usuarios. La tendencia a evidenciar dificultades diagnósticas aparece frente a usuarios con patologías neurológicas severas, frente a los cuales el manejo tiende a tener matices entre los especialistas, por lo que se recomienda considerar evaluación presencial. La dificultad diagnóstica se reduce al evaluar pacientes afásicos mediante telemedicina, con altos niveles de confiabilidad interevaluadores independiente de la modalidad utilizada para ello.
Respecto a la intervención, enfatizan el manejo ante usuarios con afasia, ante los cuales es posible el manejo en forma remota, a nivel individual y grupal, mediante una variedad de procedimientos, en que se puede ir modelando con uso de claves jerarquizadas, en el caso que se trabaje de nominación, por ejemplo; como también chequeando el progreso en realización a tareas de lectura o escritura, mediante uso de aplicaciones en Tablet.
Con relación a los softwares usados para conectar mediante telemedicina con los distintos usuarios, es posible el uso de Skype, Zoom, Adobe Connect u otra plataforma diseñada para dicho propósito.
Considerando todo lo anterior, la telemedicina fonoaudiológica, es una buena alternativa para mantener los logros alcanzados con pacientes crónicos con relación al abordaje de la afasia o incluso de trastornos cognitivos; respecto a la disfagia, es más recomendada en diagnóstico y tratamiento de trastornos leve a moderados. Sin embargo, la factibilidad técnica para el uso de esta tecnología va más allá de habilitar una plataforma para que sea posible la realización de una sesión online. Infelizmente, no toda la población tiene acceso a servicio de wi-fi, aunque sí puede tener servicio de telefonía móvil. Debido a la demanda de uso de datos móviles ante sesiones de telemedicina, pareciera no ser tan factible el uso de videoconferencia mediante telefonía móvil, eventualmente encareciendo los costos de este último. Sumado a lo anterior, debemos considerar que muchos de nuestros usuarios pueden presentar problemas cognitivos, motores y/o visuales, por lo que requieren apoyo en el uso de tecnologías, adaptación de estas en relación con el tamaño de letra o uso de teclado y mouse; de esta manera, debe mediar un cuidador y/o familiar en el uso del dispositivo para la intervención planificada, y ello no siempre es posible considerando el contexto actual de aislamiento social. Lo ideal, es realizar un par de sesiones presenciales previas para acordar el funcionamiento y adaptar el dispositivo, previo al inicio de la modalidad remota. Desde otra perspectiva, el terapeuta y el usuario deben contar con acceso a wi-fi de buena calidad, de modo que no ocurra la pérdida de conexión durante la sesión, en que en sesiones delicadas de diagnóstico de disfagia puede significar la pérdida de información valiosa. Finalmente, fonoaudiología está considerada dentro del plan nacional de Telesalud, como también dentro del manejo durante el periodo de Alerta Sanitaria, aprobándose los mismos códigos Fonasa para atenciones remotas. Urge considerarlo con el objetivo de alcanzar el abordaje de personas aisladas física o espacialmente, con difícil acceso a centros de salud o ante la escasa disponibilidad de horas de atención fonoaudiológica principalmente en nuestro sistema público de atención.
Referencias
- Ministerio de Salud de Salud, Subsecretaría de Redes Asistenciales, “Programa nacional de Telesalud en el Contexto de Redes Integradas de Servicios de Salud”.
- Weidner, K. & Lowman, J. (2020). Telepractice for Adult Speech-Language Pathology Services: A Systematic Review. Perspectives of the Asha Special Interest Groups.
