ACNÉ: MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Autor: Dra. Laura Sciaraffia P., Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.14 de Marzo de 2017
Introducción: El acné es la enfermedad dermatológica más frecuente, afectando al 95% de los adolescentes y adultos jóvenes. Tiende a resolverse antes de los 30 años, pero puede persistir en algunos casos. Tiene potenciales secuelas físicas (cicatrices, hiperpigmentación persistente) y psicológicas (ansiedad, depresión, baja autoestima). 1
Fisiopatología: Es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea. La lesión precursora es el comedón.
Tiene un origen multifactorial:
1) Aumento en la producción de sebo
2) Hiperqueratinizacion del folículo
3) Colonización por Propionibacterium acné
4)Reacción inflamatoria de la unidad pilosebácea.
El tratamiento irá enfocado a tratar estos factores desencadenantes.2
¿Cómo realizar en enfrentamiento de Acné en Atención Primaria (APS)?
El diagnóstico es eminentemente clínico, y se deben descartar diagnósticos diferenciales tales como Rosácea, Foliculitis de la barba, Demodicidiosis, Reacción a medicamentos (corticoides, litio, fenitoína, isoniazida, ACO, andrógenos, vitamina b12). La clave está en que estas enfermedades tienen ausencia de comedones. 1,2
Una vez identificada la enfermedad, es necesario realizar una clasificación de la severidad de ésta, lo que servirá para orientar el tratamiento inicial y nos permitirá posteriormente evaluar la respuesta al tratamiento utilizado.
La siguiente es una alternativa dentro de las múltiples escalas de severidad, que puede ser útil para utilizar en APS:
Clasificación de Severidad1,3
Evalúa el tipo de lesiones (no inflamatorias/ inflamatorias) y número de lesiones:
-Leve: 2 nódulos 4
Tratamiento: La elección de tratamiento dependerá de la severidad del acné, extensión y preferencias del paciente.5
Medidas no farmacológicas
Efecto de la alimentación en la presencia de Acné
Una Revisión sistemática analizó la diferencia entre una dieta de alto índice glicémico versus una dieta con bajo índice glicémico, mostrando una leve diferencia en el número de lesiones en los pacientes sometidos a dieta con bajo índice glicémico, con una baja calidad de la evidencia. 6
Limpieza diaria
Por recomendación de experto, se sugiere el aseo diario para eliminar la seborrea. Pueden usarse jabones dermatológicos con este fin (hipoalergénicos y no irritantes) o jabones de avena o afrecho.
Medidas farmacológicas
Retinoides tópicos
Compuestos con efecto comedolítico y antiinflamatorio. Reducen la hiperpigmentación post-inflamatoria
Son la base del tratamiento del Acné. Pueden usarse de forma prolongada, como terapia de mantención. 1,2
Presentan como efectos adversos sequedad, eritema, irritación, aumentan fotosensibilidad. Es importante iniciar con pequeñas cantidades, durante la noche, y en días alternos, hasta alcanzar el uso diario, para evitar los efectos adversos iniciales y evitar el abandono de la terapia.
Opciones: Tretinoína (0,025-0,1%) y Adapaleno (0,1-0,3%).
¿Qué retinoide tópico tiene mejor eficacia?
Adapaleno 0,1% gel y Tretinoína 0,025% gel tendrían la misma eficacia en evaluaciones de uso hasta las 12 semanas. Adapaleno 0,1% gel sería mejor tolerado que Tretinoína 0,025% gel. 7
Antibióticos tópicos
Se usan en acné inflamatorio leve a moderado. Son más efectivos en combinación con retinoides tópicos. Presentan como efectos adversos irritación y sequedad de la piel.
Es importante no usar en monoterapia, por el riesgo de producir resistencia bacteriana. La combinación con Peróxido de Benzoilo disminuiría este riesgo.1,2,5
Opciones: Clindamicina 1%, Eritromicina 2-4%
Peróxido de Benzoilo (PBO)
Se usa en acné inflamatorio leve a moderado, en concentración 2,5-10%.
El PBO presenta como efectos adversos irritación y sequedad de la piel. Estos efectos disminuyen a menores concentraciones (2,5%) y en fórmulas acuosas. 1,2,8
Existe una revisión sistemática que muestra que la combinación PBO 5%/ Cindamicina 1% sería superior que ambos compuestos en monoterapia, en reducir el número de lesiones inflamatorias.9
También existe una revisión sistemática que muestra que la combinación Adapaleno 0,1% + PBO 2,5% sería significativamente más eficaz en la reducción del número de lesiones de Acné versus placebo y monoterapias. Esta combinación tendría mayor eficacia, a mayor número de lesiones y principalmente en las lesiones inflamatorias. La combinación tendría una tolerancia similar que ambos compuestos en monoterapia. 10
Antibióticos orales
Uso en acné inflamatorio moderado a severo, extensión a tórax y en falta de respuesta a tratamiento tópico. Poseen un efecto anti-inflamatorio independiente del efecto antimicrobiano.
Las opciones son Tetraciclinas y Macrólidos.
En un estudio de susceptibilidad antimicriobiana realizado en Chile, Propionibacterium Acnes mostraba 0% de resistencia a Tetraciclina y Doxiciclina, y 12% de resistencia a Eritromicina11. Por lo tanto, eritromicina sólo se reserva para casos en que las Tetracicilias están contraindicados (embarazo, lactancia y menores de 8 años). 1,5
Deben usarse el mínimo de tiempo posible (menos de 3 meses) y nunca de mantención. Nunca usar en monoterapia; siempre asociar a Retinoides tópicos +/- Peróxido de benzoilo para disminuir riesgo de resistencia bacteriana. 8
¿Qué tetraciclina es más efectiva y mejor tolerada?
Minociclina es efectiva en el tratamiento de Acné moderado y severo. No existiría diferencia de efectividad entre Minociclina y otras tetraciclinas. Sin embargo, Minociclina está asociada a efectos adversos más severos que Doxiciclina (enfermedades autoinmunes, reacciones de hipersensiblidad, hiperpigmentación de la piel), por lo que la primera opción de terapia debería ser doxiciclina.12
Isotretinoína Oral
Es el tratamiento de elección del acné severo nodular. Puede ser considerado su uso en acné moderado resistente a tratamiento, acné comedoniano severo o secuelas.
Dosis 0,5 mg/k/día a1,0 mg/k/día según tolerancia. Es necesario lograr dosis acumulativa durante todo el tiempo de tratamiento, de 120 mg/k-150mg/k, para asegurar mejores respuestas y evitar recividas.
Es fundamental recordar que los retinoides son teratogénicos y presentan efectos adversos como resequedad de piel, mucosas y queilitis, y pueden producir hepatotoxicidad y leucopenia.
Por lo tanto, es fundamental monitorizar función hepática, perfil lipídico, hemograma y beta-hCG, previo y durante uso. También debemos suspender, al menos 1 mes previo a su inicio, las tetraciclinas por riesgo de pseudotumor cerebri. 2,5
Derivación a Dermatología
Todos los acné severos (acné nódulo-quístico, acné conglobata, acné fulminas).
Todos los acné que no responden a tratamiento escalonado.
Recidiva a etapa de acné moderado o severo.
Secuelas de acné
Intolerancia a tratamiento tópico u oral.
Propuesta de Algoritmo de Tratamiento según Severidad: El tratamiento dependerá de la severidad del acné, y se irá escalonando en intensidad si no hay respuesta al tratamiento. Una vez obtenida la respuesta terapéutica, se indica tratamiento de mantención con retinoides tópicos (Figura 1).
Figura 1: Algoritmo de Manejo
Conclusiones
El acné es la patología dermatológica más frecuente. Es importante conocer las alternativas terapéuticas y su uso correcto, para poder ofrecer una mejor atención a nuestros pacientes.
El pilar del tratamiento es el uso de los retinoides tópicos. La combinación con antibióticos tópicos, orales o retinoides orales, dependerá de la severidad del acné que presente el paciente y de sus preferencias. El tratamiento se hará escalonado dependiendo de la respuesta al tratamiento, considerando la derivación a dermatología ante situaciones en las que no haya respuesta o las opciones requeridas de manejo no se encuentren disponibles en nuestro lugar de atención.
Referencias:
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